" สตง. ตระหนักถึงความสำคัญของระบบหลั
" สตง. ตระหนักถึงความสำคัญของระบบหลั
ลดความเหลื่อมล้ำทางสังคม" ล่
สังคมและกองทุนเงินทดแทน ซึ่งรัฐจัดสรรเงินงบประมาณในช่
ผ่านมา เป็นเงินกว่า 158,000 ล้านบาท ในขณะที่มีเงินรวมของ 2 กองทุ
ต้อง ส่งผลให้มีการจ่ายประโยชน์
กว่า 1,100 ล้านบาท รวมถึงพบจุดเสี่ยงอี
ผู้
กาล
ทั้งนี้ แผนยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปี (พ.ศ. 2561 – 2580) กำหนดยุทธศาสตร์การสร้างโอกาสและความเสมอภาคทางสังคม เพื่อให้ประเทศมีการเติบโตที่ยั่งยืน ประชาชนทุกคนได้รับประโยชน์อย่างทั่วถึง เป็นธรรม และลดความเหลื่อมล้ำ ซึ่งรัฐบาลได้จัดสวัสดิการผ่านระบบประกันสังคมเพื่อเป็นหลักประกันและคุ้มครองความเป็นอยู่ของประชาชนให้มีความมั่นคงในการดำเนินชีวิต โดยดำเนินการในรูปของกองทุนประกันสังคมที่ให้ความคุ้มครองผู้ประกันตนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน 7 กรณี ได้แก่ เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน และกองทุนเงินทดแทนที่ให้ความคุ้มครองแก่ลูกจ้างที่ประสบอันตราย เจ็บป่วย ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตายหรือสูญหาย อันเนื่องมาจากการทำงานให้นายจ้าง โดยปัจจุบันกองทุนประกันสังคมมีผู้ประกันตน จำนวนทั้งสิ้น 16.58 ล้านราย มีเงินกองทุนฯ ประมาณ 2.10 ล้านล้านบาท และกองทุนเงินทดแทนมีลูกจ้าง จำนวนทั้งสิ้น 11.71 ล้านราย มีเงินกองทุนฯ 64,549 ล้านบาท
นายประจักษ์ บุญยัง ผู้ว่าการตรวจเงินแผ่นดิน เปิดเผยว่า สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ภายใต้นโยบายการตรวจเงินแผ่นดินซึ่งกำหนดทิศทางและเป้าหมายการตรวจเงินแผ่นดินโดยคำนึงถึงดำเนินการตามหน้าที่ของรัฐ แนวนโยบายแห่งรัฐ และยุทธศาสตร์ชาติ ได้ตระหนักถึงความสำคัญของระบบประกันสังคม ซึ่งมีผลกระทบโดยตรงต่อการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ใช้แรงงานในระบบประกันสังคม จึงได้เลือกตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ กองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ซึ่งได้รับการจัดสรรงบประมาณตั้งแต่ปี 2558-2562 รวมทั้งสิ้น 158,166.48 ล้านบาท โดยจากการตรวจสอบการดำเนินกิจกรรมหลัก ตั้งแต่ปี 2558-2562 ของ สปส. ส่วนกลาง สุ่มตรวจสอบ สปส. กทม. เขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา (หน่วยปฏิบัติ) จำนวน 12 แห่ง และสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 24 แห่ง ในพื้นที่ 6 จังหวัด มีข้อตรวจพบที่สำคัญดังนี้
1. การแจ้งขึ้นทะเบียนนายจ้าง การแจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน และการชำระเงินสมทบกองทุนของสถานประกอบการ ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กฎหมายกำหนด
1.1 การแจ้งขึ้นทะเบียนนายจ้างของสถานประกอบการเป็นไปอย่างไม่ครบถ้วน พบว่ามีสถานประกอบการที่ไม่แจ้งการขึ้นทะเบียนนายจ้างและลูกจ้างเพื่อเป็นผู้ประกันตนสูงถึง 303,901 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 88.70 ของจำนวนสถานประกอบการที่จดทะเบียนกับกรมพัฒนาธุรกิจการค้า รวมทั้งสิ้น 342,599 แห่ง และ สปส. ยังไม่สามารถติดตามตรวจสอบสถานประกอบการที่ยังไม่มาขึ้นทะเบียนได้ครบถ้วนตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ ส่งผลให้ผู้ประกันตน/ลูกจ้างไม่ได้รับสิทธิประโยชน์จากทั้งสองกองทุนในกรณีประสบอันตราย ทุพพลภาพ เสียชีวิต ฯลฯ ได้อย่างทันกาล1. การแจ้งขึ้นทะเบียนนายจ้าง การแจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน และการชำระเงินสมทบกองทุนของสถานประกอบการ ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กฎหมายกำหนด
1.2 การแจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนของสถานประกอบการมีความล่าช้า ไม่เป็นไปตามระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด พบว่า มีสถานประกอบการที่แจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนล่าช้า 3 เดือนติดต่อกันขึ้นไป จำนวน 244,809 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 50.59 ของจำนวนสถานประกอบการทั้งหมด 483,924 แห่ง และ สปส. ยังไม่สามารถดำเนินการตามกฎหมายกับนายจ้างที่แจ้งขึ้นทะเบียนหรือแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนล่าช้าได้อย่างครบถ้วน ส่งผลให้ฐานข้อมูลผู้ประกันตน ไม่ถูกต้อง และมีผลให้การจ่ายประโยชน์ทดแทนเกินสิทธิ โดยเฉพาะกรณีสงเคราะห์บุตร กรณีว่างงาน และการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลเกินจริงเป็นเงินทั้งสิ้น 1,129.27 ล้านบาท
1.3 กองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทนมีจำนวนหนี้เงินสมทบค้างชำระเป็นจำนวนมาก พบว่า จำนวนหนี้เงินสมทบค้างชำระของทั้ง 2 กองทุนสะสมเพิ่มขึ้นไม่น้อยกว่าปีละ 300 ล้านบาท โดยมีหนี้เงินสมทบค้างชำระของกองทุนประกันสังคม จำนวน 5,142.39 ล้านบาท และกองทุนเงินทดแทน จำนวน 743.11 ล้านบาท รวมเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น 5,885.50 ล้านบาท และในจำนวนนี้เป็นหนี้ค้างชำระตั้งแต่หนึ่งปีขึ้นเป็นจำนวนเงิน 4,192.93 ล้านบาท (คิดเป็นร้อยละ 81.53) และ 500.81 ล้านบาท (คิดเป็นร้อยละ 67.39) ตามลำดับ ซึ่งระยะเวลาการค้างชำระดังกล่าวตามหลักเกณฑ์ของ สปส. จัดอยู่ในกลุ่มหนี้สูญ และอาจส่งผลกระทบต่อเสถียรภาพทางการเงินในระยะยาวของทั้งสองกองทุน รวมถึงอาจนำไปสู่ข้อจำกัดในการจ่ายเงินสิทธิประโยชน์ให้กับผู้ประกันตนในอนาคตอีกด้วย
2.ระบบการควบคุมและการติดตามตรวจสอบการขอรับประโยชน์ทดแทนอื่น และเงินทดแทน และการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน มีจุดอ่อนหรือความเสี่ยงที่ยังไม่สามารถดำเนินการได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
2.1 การวินิจฉัยสั่งจ่ายเงินทดแทนและประโยชน์ทดแทนของหน่วยปฏิบัติมีความไม่ถูกต้อง ส่งผลให้การเบิกจ่ายเงินผิดพลาด เช่น มีการคำนวณเงินที่จ่ายผิดพลาด คำนวณฐานเงินเดือนผิดพลาด จ่ายไม่ถูกต้องตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ จ่ายซ้ำซ้อนในบางรายการ เป็นต้น นอกจากนี้ ยังพบปัญหาการสอบทานการวินิจฉัยประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนของหน่วยปฏิบัติที่ไม่สามารถดำเนินการได้อย่างครบถ้วนตามแผนที่กำหนดไว้
2.2 ผลการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย (Pre–audit) พบข้อมูลธุรกรรมที่ไม่ผ่านการอนุมัติเบิกจ่ายได้เป็นจำนวนมากทุกปี เช่น กรณีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยงและโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง มีจำนวนธุรกรรมที่เบิกจ่ายทั้งหมด 71.18 ล้านฉบับ เป็นจำนวนเงิน 225,816 ล้านบาท พบว่าเป็นธุรกรรมที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ 5.13 ล้านฉบับ (ร้อยละ 7.20 ของจำนวนธุรกรรมที่เบิกจ่ายทั้งหมด) คิดเป็นจำนวนเงินรวม 6,043 ล้านบาท (ร้อยละ 2.68 ของจำนวนเงินที่เบิกจ่ายทั้งหมด)
2.3 ผลการตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลหลังการเบิกจ่าย (Post–audit) พบการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ไม่ถูกต้อง และยังไม่สามารถเรียกเงินคืนได้เป็นจำนวนมาก เช่น เวชระเบียนของผู้ป่วยกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยง ซึ่งสุ่มตรวจสอบ ตั้งแต่ปี 2559–2562 จำนวนทั้งสิ้น 419,825 รายการ พบว่า มีการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนที่ไม่ถูกต้อง จำนวนทั้งสิ้น 124,492 รายการ หรือคิดเป็นร้อยละ 29.65 ของจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบ นอกจากนี้ จากผลการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยในกรณีโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงและการเรียกเงินคืน พบว่า มีจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืนสูงถึง 2,499.27 ล้านบาท แต่ สปส. สามารถเรียกเงินคืนได้เพียง 162.33 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 6.50 ของจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน
“จากข้อตรวจพบดังกล่าวมีสาเหตุที่สำคัญมาจาก สปส. ขาดฐานข้อมูลและระบบการปฏิบัติงานที่เหมาะสมและเพียงพอ โดยมีการจัดเก็บและประมวลผลข้อมูลบนเครื่องคอมพิวเตอร์เมนเฟรม (Sapiens System) ซึ่งเป็นระบบที่ใช้งานมาอย่างยาวนานตั้งแต่ปี พ.ศ. 2534 ถึงปัจจุบัน ไม่สามารถรองรับนวัตกรรมการให้บริการรูปแบบใหม่ ๆ ไม่สามารถประมวลผลข้อมูลจากระบบงาน ประมวลผลการวินิจฉัยสิทธิประโยชน์ตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขและแนวปฏิบัติ ตลอดจนประมวลผลความเสี่ยงในการวินิจฉัยของหน่วยปฏิบัติได้โดยอัตโนมัติ รวมถึงรูปแบบและแนวทางในการจัดให้มีระบบควบคุมตรวจสอบการเบิกจ่ายทั้งในส่วนของ Pre-audit และ Post-audit ขาดความชัดเจน เป็นต้น” รายงานผลการตรวจสอบของ สตง. ระบุ
นอกจากนี้ สตง. มีข้อสังเกตจากการตรวจสอบเพิ่มเติมว่า สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคมมีแนวโน้มลดลงทุกปี ส่งผลต่อการเข้าถึงหรือความสะดวกในการรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน โดยในปี 2561 มีสถานพยาบาลเครือข่ายในระบบประกันสังคม จำนวน 3,785 แห่ง และในปี 2563 มีจำนวนเหลือเพียง 2,210 แห่ง ส่งผลให้ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่สะดวกและรวดเร็ว ทั้งนี้ มีสาเหตุมาจากสถานพยาบาลคู่สัญญาส่วนใหญ่ยังขาดการสนับสนุน รวมถึงอาจประสบปัญหาการขาดทุน ประกอบกับ สปส. ขาดการติดตามประเมินผลการดำเนินงานของสถานพยาบาลคู่สัญญา เป็นต้น
จากผลการตรวจสอบข้างต้น สตง. จึงได้มีข้อเสนอแนะไปยังหน่วยงานที่รับผิดชอบ และหน่วยงานที่กำกับดูแล อาทิ เร่งรัดการดำเนินงานพัฒนาหรือปรับปรุงระบบเทคโนโลยีสารสนเทศแทนระบบเครื่องคอมพิวเตอร์เมนเฟรม (Sapiens System) เพื่อให้มีระบบการจัดการฐานข้อมูลที่เหมาะสมกับความต้องการในการใช้งาน และมีศักยภาพสามารถรองรับข้อมูลของกองทุนที่มีปริมาณมากได้ จัดให้มีการติดตามประเมินผลการปฏิบัติงานของหน่วยปฏิบัติโดยพิจารณาความเหมาะสมของบุคลากรและแนวทางในการปฏิบัติงานของหน่วยปฏิบัติในภารกิจงานสำคัญ จัดทำแผนการพัฒนาปรับปรุงระบบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ และระบบการควบคุมตรวจสอบการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้มีความทันสมัยและเป็นรูปธรรม สำรวจสภาพปัญหาการดำเนินงานและการบริหารจัดการของสถานพยาบาล และให้มีการจัดทำรายงานสรุปปัญหาอุปสรรค ข้อจำกัด ในการดำเนินงานของสถานพยาบาลคู่สัญญาและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการบริการทางการแพทย์ภายใต้สิทธิ เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงกลไกการดำเนินงาน ฯลฯ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น